갑자기 한 쪽 팔다리에 힘이 없고 말이 어눌해요

  일상 생활을 하다가 또는 아침에 잠에서 깬 이후 한 쪽 팔다리에 힘이 없거나, 말이 어눌하거나, 앞이 잘 안보이거나 등 다양한 신경학적 증상을 나타내는 사람들이 응급실을  내원합니다. 이 사람들은 뇌졸중 이라는 병이 발병했을 가능성이 매우 높습니다. 나열했던 증상과 같이 나타나거나, 원래 증상이 있었지만 더 심해졌다면 촌각을 다투는 질환이기 때문에 빨리 응급실로 가야 합니다. 발병시간으로부터 병원 내원 시간 까지가 매우 중요한 질환인 뇌졸중에 대해 알려드리겠습니다.

뇌졸중(어지럽고, 말이 어눌하며, 편측 팔다리 위약감 등 증상 호소)

뇌졸중의 개요

  뇌졸중은 뇌로의 혈액공급 장애로 인하여 신경학적 장애가 발생한 질환입니다. 뇌졸중은 뇌혈관의 파열로 발생한 출혈로 인하여 발생하는 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic Stroke)과 혈류가 차단되어 발생하는 허혈성 뇌졸중(흔히 뇌경색이라 부르며, Ischemic Stroke)으로 구분됩니다. 허혈성 뇌졸중 환자에게 혈전용해제를 투여함으로서 막힌 혈관을 재관류 시키면 뇌졸중으로 인한 사망을 줄일 수 있습니다. 재관류요법에 의한 생존율 제고 효과는 뇌경색의 임상증상이 발생한 후 3~4.5시간 이내에 정맥으로 혈전용해제를 투여함으로써 성취될 수 있습니다. 이러한 시간적 제한 때문에 병원 전 응급의료체계의 역할은 뇌경색의 치료에 중요한 역할을 하게 되었습니다. 즉 뇌경색의 임상증상이 발생한 후 환자의 발생을 조기에 인지하여 환자를 빠른 시간 내에 재관류요법이 가능한 병원으로 이송해야 합니다. 이를 위하여 일반인에게 뇌졸중 환자의 치료에 있어서 시간의 중요성을 교육하여야 합니다. 

뇌졸중의 임상증상

  뇌졸중의 임상증상은 가벼운 안면근육의 마비와 같이 경미한 경우로부터 의식소실 또는 급사와 같이 중증의 경우에 이르기까지 다양합니다. 뇌졸중의 주요 임상 증상은 의식의 변화(평소와 다른 의식상태), 편측(한 쪽 팔다리)의 위약감 또는 감각이상, 언어장애(발음이 어눌하거나, 말을 못하는 증상), 어지럼증, 시야 장애 또는 시력 상실, 실신, 보행 장애 등입니다. 뇌졸중은 임상 증상이 발생하였다가 사라지는 일과성 허혈발작(Transient Ischemic Attack ; TIA)으로 나타나는 경우도 많습니다. 일과성 허혈발작은 뇌졸중의 임상증상이 발생한 후 24시간 이내에 임상증상이 소실되는 경우를 말합니다. 보통 일과성 허혈박작은 15분 이내에 임상증상이 사라지며, 일과성 허혈발작이 발생하였던 환자는 뇌경색 발생할 가능성이 높습니다. 

뇌졸중의 병원 전 단계 평가

  뇌졸중의 발생을 확인하기 위한 신경학적 검사에는 초기 screening 검사, 임상증상의 발생 시간, 의식 상태, 뇌졸중의 종류(출혈성, 허혈성)의 판별, 뇌졸중의 발생 위치, 뇌졸중의 중증도가 포함되어야 합니다. 병원 전 단계에서 뇌졸중을 진단할 때에는 빠르고 쉽게 적용할 수 있는 간단한 신경학적 검사 방법을 사용합니다. 의식이 있는 환자에서 뇌졸중의 발생을 알아낼 수 있는 신경학적 검사로는 Face Arm Speech Test(FAST), Cincinnati Prehospital Stroke Scale(CPSS) 또는 Los Angeles Prehospital Stroke Screen(LAPSS)이 사용됩니다. Face Arm Speech Test(FAST)와 CPSS는 안면 마비(facial droop), 사지 마비(arm drift)  및 언어장애(abnormal speech)의 발생 여부로서 뇌졸중의 발생을 확인합니다(그림 1, 표1). 각 요소의 판정은 정상과 비정상으로 구분하며, 세 요소 중 한 가지라도 비정상인 경우에 뇌졸중이 발생하였을 가능성은 70% 이상인 것으로 알려져 있습니다.

그림 1. FAST(Face Arm Speech Test)

표 1. Face Arm Speech Test

1. Facial droop 안면마비 검사(환자에게 치아를 보이게 하거나 웃어보라고 합니다.)

정상 : 얼굴 양측이 대칭으로 움직이는 경우

비정상 : 얼굴의 한쪽이 반대쪽에 비하여 움직이지 않는 경우

2. Arm drift  사지마비 검사(환자에게 눈을 감고 손바닥이 위로 향한 채 양측 팔을 10초간 앞으로 펴서 들고 있게 합니다.)

정상 : 양측 팔을 똑같이 들고 있을 수 있거나, 양측 모두 움직이지 못하는 경우

비정상 : 한쪽 팔만 들지 못하거나, 한쪽 팔이 다른 쪽 팔에 비하여 아래로 내려가는 경우

3. abnormal Speech 언어장애 검사(간단한 문장을 말해보도록 합니다.)

정상 : 어눌함 없이 또렷하게 따라하는 경우

비정상 : 단어를 말할 때 어눌하거나, 다른 단어를 말하는 경우, 환자가 말을 할 수 없는 경우

     임상증상의 발생 시기를 조사하는 것은 재관류요법의 적응이 되는지를 판단하는데 중요합니다. 임상 증상 발생으로부터 가장 빠른 시간 내에 병원에 도착할 수 있도록 응급의료인은 최선을 다해야 하며, 병원에 도착하기 전에 환자의 도착 사실을 병원에 알려야 합니다. 임상적으로 뇌졸중의 원인을 판단하는 것은 매우 어렵습니다. 두통의 정도, 의식 상태, 부분적 신경학적 장애의 발생 여부 등으로 개략적인 판단이 가능하지만, 신경학적 검사만으로 뇌출혈과 뇌경색을 구분하기는 어렵습니다. 뇌졸중의 원인을 판단하는 가장 좋은 방법은 빠른 시간 내에 뇌 CT를 하는 것입니다. 

응급실에서의 치료

  응급실에서의 치료는 뇌졸중에 의하여 발생한 임상증상에 대한 치료와 재관류요법에 중점을 두어야 합니다.

(1) 응급실에서의 일반적인 치료

  환자가 도착하면 환자의 의식을 확인하고 의식이 명료하지 않으면, 기도와 호흡상태를 확인합니다. 기도와 호흡상태를 조절하거나 확인된 후에는 정맥로를 확보한 후 혈액을 채취하여 혈액검사, 혈액응고검사, 혈당검사를 하며, 저혈당이 있으면 즉시 교정합니다. 정맥로를 통한 수액투여에는 생리식염수 또는 링거액이 사용됩니다. 저혈당이 의심된느 환자를 제외하고는 포도당이 함유된 수액은 투여하지 않습니다. 환자가 저혈압이 있는 경우를 제외하고는 시간당 75~100cc의 속도로 수액을 투여합니다. 동맥혈가스분압 검사를 통해 동맥혈 산소포화도가 94%미만이거나 동맥혈 산소포화도를 알 수 없는 환자에게는 산소를 투여합니다. 혈액검사나 혈당검사를 위하여 뇌전산화단층 촬영(뇌 CT)을 지연시켜서는 안 됩니다. 뇌졸중 환자 중에는 뇌졸중과 심근경색이 발병되거나 뇌졸중에 의하여 심장 부정맥이 발생되는 경우가 있으므로, 심전도 감시를 해야합니다.

(2) 혈전용해 치료

  뇌경색환자에서 임상증상이 발생한 후 3~4.5시간 이내에 혈전용해제를 정맥으로 투여하거나 임상증상 발생 후 3시간~6시간 사이에 경색이 발생한 동맥으로 혈전용해제를 투여하면, 뇌경색에 의한 사망률과 장애율을 감소시킬 수 있습니다. 중증의 뇌경색환자에서는 혈전용해치료를 하더라도 사망률 및 신경학적 후유증의 개선 효과가 적습니다. 혈전용해치료에 관한 현재의 지침은 뇌경색 임상증상이 발생한 지 4.5시간 이내인 18세 이상의 환자에게 tPA(tissue plasminogen activator)를 투여하도록 권장하고 있습니다. Streptokinase 등은 뇌출혈을 증가시킴으로서 사망률을 높이는 것으로 나타났습니다. 뇌경색환자에서 tPA 혈전용해 치료의 가장 중요한 합병증은 뇌출혈입니다. tPA 혈전용해 치료 후 뇌출혈의 발생률은 평균 5.2%(4.6~6.4%)에 이르는 것으로 알려져 있습니다. 아스피린을 복용하는 것이 혈전용해 치료 후의 뇌출혈 발생률을 증가시키지는 않습니다. tPA 투여 후 혈관부종이 발생하는 경우도 있으며, 특히 엔지오텐신 전환효소 차단제를 복용하고 있는 경우에 자주 발생합니다. 급성 심근경색의 혈전용해 치료 금기증과 같이 출혈성 경향이 있거나 뇌출혈의 가능성이 높은 환자에서는 혈전용해제 투여를 하여서는 안 됩니다.