저나트륨혈증의 원인

 낮은 혈청 나트륨 농도(135mEq/L 미만)는 세포외액 중의 총 나트륨이 증가했는지, 감소했는지, 또는 정상인지를 말하지는 않으며 나트륨에 비해 과다한 수분이 있다는 것을 의미합니다. 대부분의 저나트륨혈증은 신장의 수분배설 장애가 있는 상태에서 지속적인 수분섭취가 있을 때 발생합니다. 저나트륨혈증이 빠르게 발생한다면, 권태감, 혼수상태, 경련과 같은 뇌부종에 의한 심한 증상이 생길 수 있으나 같은 정도의 저나트륨혈증이 수일에 걸쳐 서서히 발생한다면 전혀 증상이 없을수도 있습니다. 저나트륨혈증으로 심한 증상이 있는 환자는 응급치료가 필요하지만, 경도의 증상이 있거나 무증상인 환자는 서서히 치료해야 합니다. 저나트륨혈증의 원인에 대해서 알아보겠습니다.

과다한 수분섭취가 있다면 저나트륨혈증이 발생할 수 있다.

가성 저나트륨혈증

 가성 저나트륨혈증은 매우 드문 상황으로 혈청 나트륨 농도는 낮지만 세포외액의 삼투압몰농도(osmolality)와 긴장도(tonicity)는 정상입니다. 낮은 나트륨 농도는 혈장 내에 다른 혈장 성분(중성지방이나 혈장단백)이 현저히 증가되어 발생하는 검사상의 오류입니다. 가성 저나트륨혈증은 다음과 같은 세 가지 상황에서 발생합니다. 첫째, 심한 고중성지질혈증(hyperriglyceridemia, 중성지방 농도가 수천 mg/dL에 달함). 둘째, 다발성 골수종(multiple myeloma)에서 발생할 수 있는 심한 고단백혈증(hyperproteinemia, 혈장 단백농도 10gm/dL 초과). 셋째, 전문의 시험용 입니다. 측정된 혈청 삼투압몰농도는 정상이지만, 오류에 의해 낮게 측정된 혈청 나트륨 농도로 인해 계산된 삼투압몰농도는 낮습니다. 그 결과 osmolal gap이 증가합니다. 환자의 긴장도가 정상이므로 저나트륨혈증으로 인한 증상은 없습니다. 낮은 혈청 나트륨 농도에 대해 치료할 필요는 없습니다. 가성 나트륨혈증은 희석되지 않은 sample에서 soidum electrode를 사용하여 나트륨 농도를 측정할 때는 나타나지 않습니다. 현재는 임상에서 sodium electrode technique을 널리 사용하므로 근래에는 가성 저나트륨혈증을 보기 힘듭니다. 

고장성 저나트륨혈증

 고장성 저나트륨혈증은 저나트륨혈증의 또 다른 특별한 경우로, 대개 조절되지 않는 당뇨병에서 혈당이 매우 높을 때 발생합니다. 수분의 경세포 이동으로 나트륨이 희석되어 농도가 낮아지나, 긴장도와 측정된 혈청 삼투압몰농도는 매우 높습니다. 포도당은 유효 삼투질이므로, 높은 혈액 내 포도당 농도는 세포내 구획에서 세포외 구획으로 수분을 이동시키고 그로 인해 세포외액의 나트륨 농도는 감소하게 됩니다. 결과적으로 세포외액의 긴장도는 증가하지만 나트륨의 농도는 감소합니다. 혈당 농도가 100mg/dL 이상에서, 혈당이 100mg/dL 증가할 때마다 나트륨 농도는 약 1.6mEq/L씩 떨어집니다. 고장성 저나트륨혈증을 진단하기 위해서는 측정된 삼투압몰농도가 고혈당에 의해 증가한 것이 확실해야 합니다. 또한 고장성의 만니톨을 투여하여 긴장도를 증가한 경우에도 저나트륨혈증을 발생시킬 수 있습니다. 이것은 고혈당보다 흔하지는 않지만 기전은 동일합니다. 만니톨은 세포구획으로부터 수분이동을 발생시키고 이로 인해 나트륨의 농도는 감소하게 됩니다. 측정된 혈청 나트륨 농도와 계산된 삼투압몰농도는 낮지만 측정된 삼투압몰농도와 긴장도는 증가합니다.

저장성 저나트륨혈증(진정한 저나트륨혈증)

 저장성 저나트륨혈증은 저나트륨혈증의 가장 흔한 형태로 신장의 수분배설 장애가 있는 상태에서 지속적인 수분섭취가 있을 때 발생합니다. 저장성 저나트륨혈증은 신장의 수분배설 장애와 지속적인 수분섭취의 두 가지 상황이 함께 있을 때만 발생합니다. 정상상태에서는 신장은 필요시 과량의 희석뇨를 생산하여 과다한 수분을 배설합니다. 신장이 필요할 떄 과다한 수분을 적절히 배설시킬 수 없는 원인을 찾는 것이 저나트륨혈증의 원인을 진단할 수 있는 열쇠입니다. 신장의 수분배설 장애는 다음과 같은 상태에서 기인합니다. 첫째, GFR의 감소(신장기능부전 상태). 둘째, 용적감소(심한 구토를 하면서 수분만을 지속적으로 섭취하는 경우에 종종 나타납니다). 셋째, 울혈성 심부전, 간경화, 신증후군 등 부종상태. 넷째, 타이아자이드계통의 이뇨제. 다섯쩨, 다양한 원인에 의한 syndrome of inappropriate ADH(SIADH, ADH분비 이상 증후군). 여섯째, 갑상선 기능저하증 또는 부신 기능 부전 중 하나의 내분비장애. 일곱째, 수분섭취는 과다한 상태에서 용질섭취가 충분하지 못할 때 입니다. 수분배설에 장애를 일으킬 수 있는 이러한 상태에서 수분을 과다히 섭취한다면 정상 혈청 나트륨 농도를 갖고 있던 환자에서 저나트륨혈증이 발생될 수 있습니다. 그러므로 위에 나열된 조건 중 한 가지를 갖고 있는 환자가 저장성 수액을 투여 받거나 갑작스런 물부하가 주어진다면 저나트륨혈증이 발생할 위험이 있습니다. 입원 중의 환자는 흔히 수분배설이 원활하지 못한 상태가 있고, 이런 환자에서 2~3L의 저장성 용액을 공급하는 것만으로도 심각한 저나트륨혈증이 발생할 수 있습니다.