고나트륨혈증의 원인

 수분 소실이 많이 있어도, 갈증기전이 손상되지 않은 상태로 물을 쉽게 마실 수 있는 각성된 사람에서는 고나트륨혈증이 나타나지 않습니다. 그러므로 수분 소실의 원인에 관계 원인, 거의 모든 고나트륨혈증의 발생에는 불충분한 수분 섭취가 흔한 공통요인입니다. 노화에 따라 갈증에 대장 민감도가 감소하기 때문에, 특히 폐나 요로감염이 있는 노인에서 고나트륨혈증이 흔히 발생합니다. 또한 고나트륨혈증은 만성 소모성 질환과 신경계통의 질환이 있는 경우에 흔히 나타나므로 고나트륨혈증 환자를 평가를 할 수 있는 불충분한 수분 섭취를 일으킬 수 있는 신경학적 상태가 있는지를 신중치 찾아보아야 합니다.

탈수, 수분소실

 고나트륨혈증의 원인 중 신장외 수분 소실과 신장 수분 소실은 충분히 보충되지 않는 수분 소실이 중요기전입니다. 환자는 일반적으로 심한 탈수 상태가 되어 수분 보충의 적응증이 됩니다. 이에 반해서 의인성 고나트륨혈증은 대개 급성의, 위중한 질병의 경과 중에 고장성 식염수나 중탄산나트륨을 과다하게 투여한 결과입니다. 의인성 고나트륨혈증은 수분 소실보다는 고농도의 나트륨을 투여한 결과로 발생하므로 탈수가 심하지는 않습니다.

신장과 신장외 수분소실에 의한 고나트륨혈증

 심한 신장 수분 소실의 특징은 다뇨로, 다뇨는 소변량이 3L/24 hours 이상일 때로 정의합니다. 모든 신장 수분 소실에서 공통적인 결함은 신장이 수분을 적절하게 보존하지 못하는 것으로, 신장을 통한 수분 소실에는 몇 가지 중요한 원인이 있습니다. 이런 환자를 평가하기 위한 핵심은 요 삼투압 urine osmolality의 측정입니다. 신장의 삼투성 물질의 배설 과정에는 어느 정도의 수분 소실을 동반하게 됩니다. 다뇨는 삼투성 이뇨가 존재한다는 중요한 단서가 되지만, 삼투성 이뇨가 고나트륨혈증을 일으키는지 여부에 대해서는 다른 증거가 필요합니다. 신장에 의해 배설되는 삼투질의 양은 일반적으로 600~900 mOsm/day로 이것이 1,200 mOsm/day 이상으로 증가하게 되면 삼투성 이뇨를 유발하게 되며, 삼투성 이뇨가 존재한다는 단서는 단발뇨검사 'spot' urine specimen의 삼투질농도로 삼투질농도의 범위가 300 mOsm/L 이상이 되고 나트륨 농도의 범위가 50~80 mEq/L 이상이 되면 의심을 할 수 있습니다. 삼투성 이뇨로 인한 고나트륨혈증 환자는 종종 용적 감소의 임상적 징후를 나타냅니다. 삼투성 이뇨가 발생될 수 있는 전형적인 임상적 상황은 잘 조절되지 않는 당뇨, 과영양(hyperali- mentation(과영양)으로 고단백이 섭취되어 대사산물인 요소 부하가 증가될 때, 뇌부종의 치료를 위해 투여한 만니톨, 과다한 나트륨이 포함된 용액의 투여로 생긴 나트륨-유도 이뇨가 있습니다.

 요붕증은 ADH(항이뇨호르몬)가 분비되지 않거나 결핍된 경우(중추성 요붕증), 또는 신장이 ADH의 작용에 반응하지 않아 신장이 소변을 적절히 농축하지 못하기 때문에 생깁니다(신성 요붕증). 다뇨를 보이면서 혈청 나트륨 농도는 증가되어 있습니다. 소변은 적절하게 농축되지 못한 상태로 있고 요 나트륨 농도는 전형적으로 낮습니다. 중추성 요붕증(Central diabetes insipidus)은 ADH의 결핍 때문입니다. 이것은 중추 신경계의 심한 구조적 병변이나 감염, 뇌 외상 또는 뇌하수체 수술과 관련되어 있습니다. 많은 양의 소변(예를 들어 하루 5~10L)이 나오는 다뇨는 비교적 갑자기 발생하며, 환자는 가끔 얼음물을 더 좋아하게 되었다고 설명합니다. 다량의 희석뇨를 배설하기 때문에 짧은 기간 동안만 수분 제한을 하여도 혈청 나트륨 농도를 상당히 증가시킬 수 있으며, 이때 vasopression(바소프레신)을 투여하여 반응을 보는 것이 진단을 위한 진단적 검사로 사용됩니다. 신성 요붕증(Nephrogenic diabetes insipidus)은 신장이 ADH에 반응하지 못한다는 것을 의미합니다. 이것은 많은 간질성 신질환, 전해질 질환, 일부 약물에 대한 반응으로 일어납니다. 소변량은 중추성 요붕증에서 관찰되는 것보다 적은 것이 보통입니다. 신장이 ADH에 반응하지 않기 때문에 vasopressin 투여로 소변량을 의미 있게 감소시키지 못하고 요삼투압을 의미있게 증가시키지 못합니다.

 일차성 다음증은 가끔 '심인성 수분 섭취'라고도 하며, 일차성 다음증이 고나트륨혈증의 원인은 아니지만 이러한 환자에서 다뇨를 보이고 요붕증으로 인한 다뇨 환자와 감별해야 하기 때문에 여기에서 언급합니다. 일차성 다음증 환자는 고나트륨혈증은 발생시키지 않으며 사실 이들은 과다하게 섭취한 수분을 배설하는 능력에 장애가 생긴다면 오히려 저나트륨혈증을 발생시킬 수 있습니다. 이러한 환자는 매일 많은 양의 물을 마시고 매우 많은 양의 희석뇨를 배설합니다. 수분의 섭취를 제한하면 고나트륨혈증은 발생하지 않고 요 삼투압은 상승합니다. 이런 환자에서 장기간에 걸친 과량의 수분 섭취는 때때로 신수질의 간질부에서부터 osmole을 제거하고 그로 인해 medullary concentration gradient를 감소시키는 'washout' 효과를 발생시킬 수 있으며, 이때 수분 제한에 반응하여 농축뇨를 만드는 신장의 능력이 손상됩니다. Medullary concerntration gradient가 재생되기 위해 며칠이 걸리고, 그와 함께 최대 농축뇨를 만드는 능력의 회복에도 수일이 소요됩니다.

 신장외 수분 소실로 인한 고나트륨혈증의 가장 흔한 원인은 발열, 과다한 발한, 기계호흡을 포함한 심한 설사를 포함합니다. 신장외 수분소실로 인한 고나트륨혈증 환자는 종종 세포외 용적이 감소되어 있다. 이것은 수분뿐만 아니라 체내 총 나트륨도 결핍되어 있다는 것을 의미하며, 나트륨보다 수분 결핍이 더 클 경우에 혈청 나트륨 농도가 증가하게 됩니다.

의인성 고나트륨혈증

 의인성 고나트륨혈증은 수분 소실보다는 고장성 나트륨(대개 NaHCO3 또는 3% 식염수)의 획득에 의하여 발생한다는 점에서 다른 범주의 고나트륨혈증과 구별되며 대개 중환자실이나 응급실에서 일어납니다. 신장기능이 떨어져 있는 경우에 문제를 악화시키며, 50mL NaHCO3 한 개의 ampule에는 50 mEq의 NaHCO3가 들어 있게 되어 1L에는 무려 1,000 mEq의 나트륨이 들어 있으며 3% 식염수에는 513 mEq/L의 나트륨이 포함되어 있습니다.